胃カメラ 仮予約 胃カメラ 仮予約フォーム このページより、胃カメラ(上部消化管内視鏡検査)の仮予約を承ります。ご希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。 患者さんへのお願い 予約フォームでの仮予約を希望される方は、希望日時の3日前までにお願いいたします。 後日、当院からお電話にてお返事をさせていただき、確認がとれた時点で予約の成立となります。 当日・翌日の診療を希望する場合、緊急性のある場合、お昼の時間帯の検査を希望される場合は、電話(03-3609-0133)にて直接予約をお取りください。 火曜日と木曜日は実施しておりません。 お名前 フリガナ 性別 男 女 年齢 電話番号 ※ハイフン(-)なしでご記入ください。 メールアドレス 第一希望日 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択してください 8時15分 8時30分 9時30分 10時30分 ※火曜日と木曜日は実施していません 第二希望日 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択してください 8時15分 8時30分 9時30分 10時30分 ※火曜日と木曜日は実施していません 内視鏡の希望 なし 経口 経鼻
胃カメラ 仮予約 胃カメラ 仮予約フォーム このページより、胃カメラ(上部消化管内視鏡検査)の仮予約を承ります。ご希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。 患者さんへのお願い 予約フォームでの仮予約を希望される方は、希望日時の3日前までにお願いいたします。 後日、当院からお電話にてお返事をさせていただき、確認がとれた時点で予約の成立となります。 当日・翌日の診療を希望する場合、緊急性のある場合、お昼の時間帯の検査を希望される場合は、電話(03-3609-0133)にて直接予約をお取りください。 火曜日と木曜日は実施しておりません。 お名前 フリガナ 性別 男 女 年齢 電話番号 ※ハイフン(-)なしでご記入ください。 メールアドレス 第一希望日 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択してください 8時15分 8時30分 9時30分 10時30分 ※火曜日と木曜日は実施していません 第二希望日 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択してください 8時15分 8時30分 9時30分 10時30分 ※火曜日と木曜日は実施していません 内視鏡の希望 なし 経口 経鼻