訪問診療のお問い合わせ

訪問診療のお問い合わせフォーム

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お願い

  • このフォームから訪問診療を希望される方は、希望日の7日前までにお願いいたします。
  • 後日、当院からお電話にてお返事をさせていただき、訪問診療の可否、初診日を決めさせていただきます。
  • 極力ご希望に添えるよう尽力しますが、定期訪問の曜日、時間はご指定いただけません。ご了承ください。

患者様の情報

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初診訪問の希望日、紹介状

第一希望日 カレンダーから選択して下さい。
(祝日は休診です)
第二希望日 カレンダーから選択して下さい。
(祝日は休診です)
紹介状の有無

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